この記事の監修
歯科治療の後に歯にかぶせる補綴物（ほてつぶつ）は、クラウン・ブリッジ・入れ歯などの欠損治療に使われます。
補綴物の材質は金属・セラミック・プラスチックなど様々な種類があり、保険適用と適用外のものがあります。
様々な条件の中で歯科医師が必ず確認しなければならないのは、保険治療かと自費治療のどちらを選ぶかです。
これは、混合診療が認められている歯科医療特有の問題です。
ゆえに、補綴治療に関するトラブルは保険負担が争点になることがあります。
では実際にあった事例では、どのようなトラブルがあったのでしょうか。
若井総合法律事務所の弁護士であり、現役歯科医師である近藤 健介弁護士に解説していただきました。
▼この記事でわかること
- 医療過誤と事故被害の因果関係について説明します
- 判例をもとに補綴治療に関するトラブルについて解説します
▼こんな方におすすめ
- 補綴治療に関する損害賠償請求の判例について知りたい方
- 保険適用、適用外の補綴治療を行う歯科医師の方
- 歯科トラブルへの対策をしたい歯科医院の経営者の方
補綴物の保険治療に関する事実
近年の医療において、患者に対して症状や部位に応じた選択肢の提示、メリット・デメリットの説明をすること（インフォームド・コンセント）は必須と言えます。
説明する際はまず患者の希望を聞いたうえで、機能・審美性・生体親和性・経年変化など様々な要素を考え、材質・形態・方法などを選択されていると思います。
補綴治療に関して、多くの患者が選ぶのは保険治療です。
その理由は予算の問題といえます。
歯科医師が保険適用外の治療をすすめたいのに、やむを得ず保険を選択することは、日常茶飯事と言えるでしょう。
では患者が資金に言及せず「最も良い方法で治療したい」と言った場合はどうでしょうか。
わざわざ保険治療を選択される先生はいないのではないでしょうか。
私は、自分の歯を補綴するにあたって、保険で治したいと言う歯科医師に会ったことはありません。
私は歯科理工学で博士課程を修了し、材料学を専門に学んでいますが、あえて言わせていただければ、私も保険治療で補綴されるのは避けたいと思います。
このように歯科医師は、自分には装着されたくないと思う補綴物を、毎日患者に装着し続けています。
これは国民皆保険制度の弊害であり、多くの患者が選択しているからといって、決して当たり前ではありません。
被害者の歯科治療費は誰が負担する？
学校事故・交通事故・傷害事件などによる歯牙破折・脱臼・脱落の患者を治療した経験をお持ちの歯科医師は多いと思います。
その場合、治療費は保険会社や加害者から支払われるため、患者自身も歯科医師も経済的な制限が無いと考え、自費治療をすすめることが多いと思います。
しかし実際には、必ずしもすべての治療費が相手方から支払われるとは限りません。
あくまでも、事故や傷害と因果関係のある範囲でしか治療費は認められないからです。
しかし歯科医師が法的な問題である因果関係を判断するのは困難です。
その一方で歯科治療の専門家ではない法律家が、具体的な因果関係の範囲を判断するのも困難を伴います。
医療過誤における因果関係とは
因果関係とは、特定の結果が特定の事実により生じた関係にあることをいいます。
医療過誤における因果関係はつぎの2段階に分けられます。
| ①責任成立要件としての因果関係 | 医療従事者の過誤行為と患者に生じた悪しき結果との因果関係 |
|---|---|
| ②損害賠償の範囲としての因果関係 | 患者に生じた悪しき結果と具体的な損害との因果関係 |
②は主に「損害論」の問題となります。
学校事故・交通事故などで、どこまで治療できるかは②の問題です。
【判例】補綴治療の因果関係はどう判断される？
では実際に、裁判で損害賠償の範囲として医療過誤との因果関係がどう判断されているのかを見てみたいと思います。
本稿では、判例（東京地方裁判所 平成23年（ワ）第27638号 損害賠償請求事件 平成26年3月28日）を検討します。
本件は歯科医師が当事者ではなく過失もありませんが、因果関係や損害を検討できる判例です。
補綴治療トラブルの概要
AはYの運転する車に接触し、頭部打撲および全身打撲と、口腔内にも損傷を負いました。
口腔内の損傷は右上3番と左下2番の歯根破折、左下3番の歯冠破折であり、右上3番と左下2番は抜歯に至りました。
Aと診療契約を締結したB歯科医師は、抜歯部位のブリッジでの補綴を選択し、咬合の再構成が必要と判断。
上下額ともすべての残存歯を連結するメタルボンドブリッジ（上顎15本、下顎8本）を装着しました。
その後、Aが死亡したためXが請求権を相続し、Yに対して治療費を請求しました。
裁判所の判断
口腔内の損傷が本件事故で生じたものかについても争いがあったものの、裁判所はこれを肯定しました。
そして、Xがすべての補綴治療を含めた治療費の支払を求めたのに対して、裁判所は以下のように判示しました。
治療は、本件事故時におけるＡの歯牙などの口腔内の状況に照らし、最適な治療が選択され、実施されたとみることができる。 しかしながら、証拠（乙8）及び弁論の全趣旨によれば、仮に本件事故によるＡの歯牙などの口腔内損傷（左下3番の歯牙破折を含む）を前提としても、上顎については、右前2番から左3番までを利用することにより、右上6番から左上3番までの範囲で保険適応のメタルブリッジを作製することができること、下顎についても、複数歯の補綴物が損傷していたとしても、右下3番から左下3番までの範囲で保険適応の全装冠ブリッジ（ママ）を作製することができることがそれぞれ認められ、その他の部分の治療と併せても、その費用は33万6370円にとどまるものと認められる。 そうすると、Ａにもともと上顎連結ブリッジが設置されていたとしても、全体が連結していたとまで認められず、また、同ブリッジは、メタルボンドのものではないこと、Ａの歯牙などの口腔内損傷については、上記のような態様による措置が可能であり、同措置に特段の問題があるとも認められないこと、Ａにおいてあえて審美的な観点からメタルボンドのブリッジを使用する必要があると認められないこと、メタルボンドが選択された理由が生体親和性及び抗菌性など衛生面に優れ、為害作用も少ないために歯周組織の改善、機能回復に有用であるというところにあり、その選択は、治療方法の選択にわたるものではなく、材質の優劣という範囲にとどまるといわざるを得ないばかりか、その有用性の程度が金額の差に匹敵すると認めるに足りる証拠もないこと、さらに、Ａの歯牙などの口腔内の状況が本件事故時に既に病的な状態にあり、右上7番の抜歯のように、Ｂ歯科における治療において、本件事故による外傷によるものと認めることのできない治療が一体のものとしてされているばかりか、そもそもＡの歯牙などの口腔内の状況が病的な状態にあったことが、本件事故による歯牙の損傷とその治療に一定の影響を与えているといわざるを得ないことをも考慮すると、本件事故と相当因果関係が認められる治療費は、上記額にとどまるものと認めざるを得ない。 |
要約すれば、
- もともとAの口腔内には保険治療のブリッジが装着されていた
- B歯科医師は適切な治療をしたが、本件事故による欠損も保険治療のブリッジで措置でき、治療方法の選択にメタルボンドが必要とはいえない
- 治療費は保険の範囲でしか因果関係はなく、治療の範囲は事故で欠損した部位を補綴するのに必要な範囲にとどまる
ということでした。
本件患者の口腔内の状態
紙幅の関係で判旨記載の事実は省略しますが、合理的に考えて事故前とB歯科医院の治療後の歯列はつぎのようになったと考えられます（⑹は推測です）。
＜事故前＞
| ７⑥⑤△③２１ | １２３✕✕⑹✕８ |
| ✕✕⑤④③②① | ①２３✕✕✕✕ |
＜治療後＞
| △⑥⑤△△②① | ①②③△△⑥△⑧ |
| △△⑤④③②① | ①△③△△△△ |
- 数字：天然歯
- ×：欠損歯
- 〇：補綴済
- （）：残根
- △：欠損補綴歯
判決のポイント
本件の判決のポイントとなるのは、つぎの4点です。
- 咬合の再構成に対する因果関係を認めていないこと
- アンテの法則で因果関係を認めていること
- 元々保険での補綴があったことを重視し、本件外傷のために天然歯を削合・形成しなければならなくなったことを考慮していないこと
- 全周にわたって歯牙に動揺があることを、因果関係が限定される要因としてとらえていること
この4点について、以下考察してみたいと思います。
なお判旨からは、事故前の上顎の欠損部位や補綴状況に不明な点があるため、フルマウスブリッジとしたことの妥当性判断は控えたいと思います。
（1）咬合の再構成に対する因果関係を認めていない
Aのように全周にわたって歯牙が動揺している場合で、しかも両側下顎臼歯部が欠損して臼歯部の咬合が失われている場合、まずは咬合を確保しなければ残存歯を削合することは危険です。
残存歯を補綴のために削合すれば咬合が失われてしまい、再構築は手探りとなるおそれがあるからです。
本件では咬合していた右上3番、左下2番が抜歯に至り、ブリッジで補綴をするということですし、バーティカルストップは右側4、5番部しかないとからすれば、形成すれば垂直的・水平的に咬合が失われることになります。
また、左上に欠損の多い本件の場合であれば、右上3番の治療に先立って、右側の咬合の確保は特に重要ですから、右上7、6、5番の抜歯適応の判断、治療を先行するのも自然です。
すると、咬合の再構成を治療方針としたのはやむを得ないと考えます。
（2）アンテの法則で因果関係を認めている
アンテの法則とは、保険のブリッジ設計の限界の根拠となる法則です。
しかし自費治療ではあくまで参考にすぎず、設計は自由です。
判旨では、保険での補綴をすべきとして同法則に則っていることは明らかで、むしろ同法則より広い範囲での補綴を認めています。
そして判旨は、保険治療のブリッジとメタルボンドブリッジの違いを「治療方法の選択にわたるものではなく、材質の優劣という範囲にとどまる」としています。
保険治療で認めた補綴の範囲を、自費治療に適用しない理由はありません。
したがって、自費治療でも同法則は適用されると判示していると言えるでしょう。
（3）天然歯を削合・形成せざるを得なかったことを考慮していない
判旨では、もともと保険のブリッジが装着されていたことを重視して、因果関係を保険での治療に限る判断をしています。
確かに損害の填補（てんぽ）は原状回復が原則です。
しかし本件は、事故で破損したブリッジを単に作り直す話ではありません。
本件は事故によりブリッジや前装冠が破損しただけでなく、抜歯に至ったことでブリッジの範囲は広がり、新たにブリッジを設計しなければならなくなっています。
そしてその結果、新たに天然歯を削合・形成しています。
一方でブリッジは、その性質上一部分はセラミックス、一部分はレジンといった異なる材質での製作方法は選択できません。
以上からすれば、本件における損害の回復は天然歯を基準とすべきです。
とすれば判旨がいう「材質の優劣」は生体親和性や為害性などの項目にこだわるべきではなく、いかに天然歯に近い補綴と言えるか、で判断されるべきでしょう。
そしてブリッジの制作方法から考えると、一歯でも天然歯の形成を含むブリッジであれば、ブリッジ全体が天然歯に近い材質で作製されるべきです。
したがって、本件で治療方法にブリッジを選択するならば、保険適用外の材質のブリッジ選択されてしかるべきだったといえます。
（4）全周にわたる歯牙の動揺を、因果関係が限定される要因としてとらえている
判旨では、全周にわたって歯牙に動揺があることが、無用の治療を必要とさせ、治療の範囲を広げた要因とし、因果関係を限定したように読めます。
しかし歯牙に動揺があったからといって、原状回復の原則が変更されるわけではありません。
機能の回復に必要な範囲でブリッジの範囲が広がることはやむを得ないことです。
つまり全周にわたって歯牙に動揺がある場合に、支台歯を増やすことは当然というべきです。
少数支台でのブリッジでは、動揺し咬合力が事故前の状態まで回復できないためです。
したがって、全周にわたって歯牙に動揺があることは、因果関係を広く認める要素ともいうべきです。
判決の評価
以上の考察からは、裁判所が損害の範囲を欠損部位周囲に限定し、保険適用外の材質による補綴治療に因果関係を認めず、歯牙の動揺を理由に因果関係を狭く解したことは、失当と言わざるをえません。
つまりもっとも天然歯に近い保険外の材料で、保険治療と同等もしくはより広い範囲で、機能の回復に必要十分な補綴が認められるべきです。
そして、裁判所がこのような結論に至った理由に、必要な事実を裁判所に提示できず、裁判所を説得できなかったと言えるのであれば、原告代理人の責任は大きいと言うべきでしょう。
まとめ
歯科医師は「損害保険が利用できる」「加害者が負担する」と言った理由のみで、安易に自費治療が可能になると考えてはいけません。
本件のような場合では自費治療が妥当だと考えますが、事例によっては保険適用外の材質での補綴治療に因果関係を認めるのは困難なこともあります。
前述の通り、元々装着されていた保険治療の補綴物を再治療するだけという事案もあるからです。
そのような場合、安易に高額な治療をすすめれば、後で費用を回収できなかった患者から、歯科医師に請求が飛んでくる事態にもなりかねません。
本件のように歯科医師が裁判の当事者ではない場合でも、 例外ではありません。
この記事の監修